Si usted fuera a ver a su propio médico bajo su propio seguro de salud, ¿daría su consentimiento para que otro médico, que nunca lo ha visto ni conocido, revise sus registros y dé una opinión médica sobre lo que necesita y no necesita? ¿Consentiría entonces que ese médico desconocido pueda modificar el plan de tratamiento de su propio médico, incluyendo en ocasiones cosas como terapia física o incluso una cirugía?
Bajo las leyes de compensación laboral (WC) en Nevada, usted no tiene opción. Algunos aseguradores utilizan “juntas de revisión de utilización” (UR), que revisan la opinión médica del médico tratante y luego emiten su propia opinión médica y recomendaciones. Las compañías de seguros pueden simplemente ignorar la recomendación del médico tratante y justificarlo con la junta de revisión de utilización. Si su médico tratante ha recomendado una cirugía de rodilla, y la UR la ha negado, no tiene otra opción que esperar y apelar la decisión (y esperar para hacerse la cirugía, esperando que no sea algo que necesite pronto), o usar su propio seguro, y luego esperar que su apelación sea favorable.
Hay varios problemas enormes con la UR. Primero, un médico en otro estado simplemente está viendo una instantánea de su historial médico, sin conocerlo, sin hablar con usted y sin examinarlo, y luego emite una opinión. Segundo, ¿cuál es el punto de tener un solo médico tratante bajo WC si las compañías de seguros pueden simplemente pagar a empresas como esta para emitir opiniones médicas, presumiblemente a su favor? Tercero, ¿qué pasa con su salud? ¿Es el dinero más importante para las compañías de seguros? Por último, esto es una posible violación de HIPAA debido a que la compañía de seguros envía su información médica, sin su consentimiento, a un tercero durante su reclamo de WC. Este asunto probablemente tendrá que ser litigado.
Tenga la seguridad de que la UR rara vez se usa para modificar la opinión médica y recomendación del médico tratante para aumentar o ampliar el tratamiento. Casi siempre se usa para reducir sus sesiones de terapia física de doce (12) a seis (6), negar una cirugía recomendada, negar tratamiento postoperatorio, negar cosas como unidades TENS, y negar mucho, mucho más.
Esta es un área muy compleja de la ley de WC. Como siempre, se recomienda buscar un abogado experimentado en compensación laboral en Las Vegas que pueda ayudar a obtener todos los beneficios a los que tiene derecho bajo la ley de Nevada.
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